❒ 자율점검제 개요
❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도
❍ (관련근거)
- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호
- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2021-352,2021.12.30.시행) - 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2019-300, 2019.12.26.시행) 등
❏ 항목 선정 배경
[ 관련 근거] ○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함 ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여대상의 고시) ② 보건복지부장관은 제41조제2항에 따른 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 고시한다. [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급하여야 한다. 분류번호일반명코드일반명규격/단위’22년 상한가114143631BIJ 143630BIJ디클로페낙β-디메틸아미노에탄올2mL/앰플1,044원3mL/앰플829원 143535BIJ디클로페낙나트륨2mL/앰플565원219401BIJ프로파세타몰염산염1g/병1,530원242330BIJ 242331BIJ트라마돌염산염1mL/앰플300원2mL/앰플500원454330BIJ덱스케토프로펜트로메타몰2mL/앰플781원171530BIJ히드록소코발라민1mL/앰플841원214031BIJ피록시캄1mL/앰플705원 ❍ 현지조사 결과 해열, 진통, 소염주사제(114제제) 관련 부당청구 사례(증량, 대체 청구)가 지속적으로 확인되어, 구입·청구 규모를 비교한 결과 구입금액보다 청구금액이 많은 요양기관이 상당수 확인되어 자율점검 실시
상세내용 파일 참조